인 권 상 담 신 청 서

※ 아래 내용을 작성하셔서 inuhrc@inu.ac.kr로 보내주세요(Tel. 032-835-9806)

성명

성별

신청일

소속

(학과/부서)

학번/사번

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이메일

1. 귀하는 다음 중 어떤 내용으로 상담받기를 원하십니까? (중복 선택 가능)

① 성희롱 및 성폭력             ② 인권침해                ③ 평등권 침해

④ 괴롭힘                       ⑤ 2차 가해행위

⑥ 기타 (다른 문제가 있으면 써 주십시오)

2. 해당 내용과 관련되는 대상자의 인적 사항 및 연락처(아는 대로 써 주시기 바랍니다)

3. 신체적, 정신적, 정서적으로 아프거나 불편한 점이 있습니까?

4. 상담을 오게 된 경위는 무엇입니까?

5-1. 이전에 상담이나 전문가의 도움을 받은 적이 있습니까?     □ 있다     □ 없다

5-2. 있다면 언제, 어디서, 어떤 문제로 상담 받으셨습니까?

6. 해당 내용으로 해결 받고 싶은 것은 무엇인가요?

◎ 상담이 가능한 모든 시간에 표시해주세요.

시간	9시	10시	11시	13시	14시	15시	16시
월
화
수
목
금