복  학  원  서

신청년도	년 학기			결재	담당자		담 당		부 장	원 장
학위과정	석사( )차			학 과
입학일자	년 월 일			학 번
차 수	차			성 명
성 별	남 ( ) / 여 ( )			주민등록 번 호
주 소	(우) -
집 ☎				휴 대 ☎
휴 학 일	년 월 일 ~ 년 월 일 까지 군입대( ), 질병( ), 가사( ), 기타( )
취득학점	학점	등록회수	회 등록			복학학기		제 (차)학기
년 월 일 ○ 신 청 자 : (인) ○ 지도교수 : (인) ○ 학 과 장 : (인) 인천대학교 정책대학원장 귀하