휴  학  원  서

신청년도	년 학기		결재	담당자		담 당	부 장	원 장
학위과정			학 과
입학일자	년 월 일		학 번
차 수	차		성 명
성 별	남 ( ) / 여 ( )		주민등록 번 호
주 소	(우) -
집 ☎			휴 대 ☎
휴 학	사유	년 월 일 ~ 년 월 일 까지 군입대( ), 질병( ), 가사( ), 기타( )
	횟수	총 회
붙임 : 휴학관련 증빙서류 1부. 년 월 일 (경유) 학산도서관 담당자: (인) ○ 신 청 자 : (인) ○ 지도교수 : (인) ○ 학 과 장 : (인) 인천대학교 정책대학원장 귀하