자 퇴 원 서

신청년도	20 년 / 학기					결 재		담당자			부원장	원 장
학위과정	석사 [ ] / 박사 [ ] / 석박사 [ ]						학 과
입학일자	20년 월 일						학 번
차 수	[ ] 차						성 명
성별	남 [ ] / 여 [ ]						생 년 월 일
주소	우편번호 :
집 전 화						휴대폰
보호자 성명			학생과의 관계						연락처
자퇴사유(구체적으로)
입금계좌번호	예금주			은행명					계좌번호
장학금수혜사항	(내국인) 학비전액장학금 [ ] G.A.장학금 [ ] 학비전액장학금 [ ] 외국인특별장학금 [ ]
인천대학교 정책대학원학칙 제4장(등록, 휴학, 제적, 퇴학, 복학 및 재입학) 제29조 의거 위와 같이 자퇴하고자 하오니, 처리하여 주시기 바랍니다. 붙임: 입금계좌통장사본 1부 경유 도서관 담당자 : (Signature) 국제지원센터 : (Signature) 20 년 월 일 ○ 신 청 자 : 인 ○ 지도교수 : 인 ○ 학 과 장 : 인 인천대학교 정책대학원장 귀하